Desde 1º de outubro, exame tem cobertura obrigatória sem restrição de idade ou gênero, desde que haja indicação médica; Eduardo Amorim orienta como agir em caso de negativa
Desde 1º de outubro, os planos de saúde devem cobrir a mamografia digital sem restrição de idade ou gênero, desde que o exame tenha indicação médica. A mudança, anunciada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), amplia o acesso ao procedimento para rastreamento, diagnóstico e acompanhamento do câncer de mama.
Até setembro, a cobertura obrigatória era limitada a mulheres de 40 a 69 anos. Com a atualização, a idade deixa de ser um critério para negar o exame, e a necessidade passa a ser avaliada caso a caso pelo médico.
Para o advogado Eduardo Amorim, especialista em Direito Médico e presidente da Comissão de Direito Médico da OAB-ES, a mudança pode beneficiar pacientes que precisam investigar sintomas ou dar continuidade ao acompanhamento clínico, mas enfrentavam obstáculos por estar fora da faixa etária prevista.
“Quem teve o pedido negado só por estar fora da faixa etária pode pedir de novo”, orienta Amorim.
Entre as pessoas que podem ser beneficiadas estão mulheres com menos de 40 anos que apresentam risco aumentado ou sintomas suspeitos, além daquelas com mais de 69 anos que precisam manter o acompanhamento. A cobertura também contempla homens, que representam cerca de 1% dos casos de câncer de mama, segundo o Ministério da Saúde. A indicação médica continua sendo necessária.
Indicação médica continua fundamental
A mamografia pode ser indicada fora das faixas etárias habitualmente usadas para rastreamento quando há histórico familiar importante, mutações genéticas associadas ao risco ou sinais como nódulos, secreção no mamilo e alterações na pele da mama. O exame também pode ser solicitado para acompanhar pacientes em tratamento. Após os 75 anos, a decisão deve ser individualizada.
“É o médico assistente quem avalia se há indicação para rastreamento, diagnóstico ou acompanhamento do tratamento. Sem pedido, não há obrigação de cobertura”, explica o advogado.
Amorim afirma que a operadora não pode negar o procedimento apenas por causa da idade. Se houver divergência técnica sobre a indicação, pode ser aberta uma discussão por meio de junta médica, conforme as regras da ANS. Na avaliação do advogado, porém, esse mecanismo não deve criar obstáculos quando o pedido médico estiver claramente justificado.
O que fazer se o plano negar o exame?
Em caso de negativa, o beneficiário deve pedir a justificativa por escrito e guardar o número do protocolo de atendimento. Também pode registrar uma reclamação na ANS, que intermedeia a demanda com a operadora. Segundo Amorim, em casos relacionados à cobertura assistencial, a operadora tem, em regra, até cinco dias úteis para responder no procedimento de intermediação.
Se o problema continuar, o paciente pode procurar o Procon ou um advogado para avaliar as medidas cabíveis, inclusive judiciais, especialmente quando houver urgência.
O tipo de exame solicitado também merece atenção. Se o médico prescrever a mamografia digital e justificar a escolha, Amorim entende que há fundamento para exigir essa modalidade. Ele recomenda que o pedido médico especifique a técnica indicada para evitar dúvidas no momento da autorização.
A mudança entrou em vigor no início do Outubro Rosa, campanha de conscientização sobre o câncer de mama. Segundo a ANS, a ampliação busca adequar a cobertura às necessidades clínicas de cada paciente e reforça a importância do diagnóstico e do acompanhamento médico.
