Desde 1º de outubro, a cobertura obrigatória vale quando houver indicação médica; mudança se aplica a contratos abrangidos pelas regras da ANS
Pessoas fora da faixa etária anteriormente prevista pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também passaram a ter cobertura obrigatória da mamografia digital pelos planos de saúde. A mudança entrou em vigor em 1º de outubro e retirou as restrições de idade e gênero para o exame, desde que haja indicação médica.
A atualização vale para contratos firmados a partir de 2 de janeiro de 1999 e para os anteriores que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde, respeitado o tipo de cobertura contratada. Nos planos antigos não adaptados, as condições precisam ser analisadas caso a caso.
Para a advogada Thais Perin de Medeiros Davariz, da área cível do Giulio Imbroisi Advogados Associados, a mudança afeta diretamente quem recebe uma solicitação médica. “Uma paciente de 35 ou de 75 anos, por exemplo, não pode ter o pedido recusado apenas por estar fora da faixa etária que a ANS exigia antes. Nos planos abrangidos pela atualização, esse limite deixou de existir. A análise precisa considerar a regra atual”, explica.
A ampliação coincide com o Outubro Rosa, mas não significa que todas as pessoas devam fazer o exame em qualquer idade. A indicação continua dependendo da avaliação médica. A cobertura da mamografia digital abrange rastreamento, diagnóstico e acompanhamento do tratamento do câncer de mama, inclusive para homens quando houver indicação. A mamografia convencional já tinha cobertura sem as antigas restrições de idade e gênero; a mudança se refere à modalidade digital.
O que fazer se o plano recusar
Em caso de negativa, o primeiro passo é identificar o motivo. A operadora deve informar a recusa por escrito e explicar, em linguagem clara, a cláusula contratual ou a regra legal usada para justificá-la. A comunicação deve ser fornecida mesmo que o beneficiário não a solicite e precisa estar disponível para impressão ou download.
“Ouvir apenas que o plano não autoriza é insuficiente. A pessoa precisa saber se a recusa foi pela idade, por uma questão do contrato ou porque a operadora apontou falta de algum documento. Cada situação exige uma resposta diferente. Conhecer a justificativa permite contestar o motivo apresentado ou esclarecer uma pendência”, afirma Thais.
A ANS orienta o consumidor a procurar primeiro a operadora e guardar o número do protocolo. Se a questão não for resolvida, é possível registrar uma reclamação na agência, informando os dados do plano e o número do atendimento. A recomendação é reunir o pedido médico, os relatórios disponíveis, a negativa e os registros das conversas com a operadora.
“Se houver risco em adiar o exame, é importante que isso esteja explicado pelo médico no relatório. Essa informação ajuda a avaliar a urgência do caso e a necessidade de buscar uma solução mais rápida, inclusive pela via judicial. O cuidado é não deixar que a discussão sobre a autorização faça a pessoa perder de vista a orientação médica que recebeu”, destaca Thais.
